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                    0.66毫米误差的螺丝和不翼而飞的风挡玻璃

                    ¡¡2018-05-15 来源£º民航资源网 作者£º乔善勋 ¡¡[投稿排行榜]
                    2018-05-15 11:46:36

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                    ¡¡¡¡满载?#19997;?#30340;飞机在高空失控£¬飞行员则趴伏在脱落了玻璃的驾驶舱外£¬驾驶舱内还有三名惊慌失措的空服人员抱着他的双腿¡£?#24908;?#30340;副驾驶则要想办法尽快降落在最近的机场£¬89名?#19997;?#21644;机组人员命悬一线¡£这样令人惊悚的画面就出现在1990年英国航空5390号航班上£¬为什么会发生如此诡异的事件¡£后续的调查不仅显露出机务人员的维修失误£¬还为以后预防意外开拓了新的方法¡£

                    ¡¡¡¡英国航空5390号航班是从英国伯明翰国际机场£¨Birmingham Airport£©飞往西班牙马拉加机场£¨M¨¢laga Airport£©的定期航线¡£1990年6月10日£¬该航班由英国宇航公司£¨British Aerospace£©生产的BAC-111型客机£¨注册编号£ºG-BJRT£©执飞¡£航班机长为42岁的蒂姆¡¤兰开斯特£¨Tim Lancaster£©£¬他拥有21年商业飞机驾驶经验11,050小时飞行经验¡£副驾驶为39岁的艾奇森£¨Alastair Atchison£©£¬他拥有7500小时飞行经验¡£

                    ¡¡¡¡副驾驶艾奇森在临起飞前围绕飞机巡视了一圈£¬检查机身外侧有无异常£¬这是他第一次加入该航线班组执行飞行任务£¬他早上刚从曼切斯特赶来¡£机长兰开斯特在驾驶舱内翻阅飞机的维修手册£¬他通过维修记录他得知飞机在临飞行的前一天进行过维修¡£飞机刚刚更换前风挡玻璃并无大碍¡£当地天气晴好£¬飞行员通过和塔台的通?#26263;?#21040;放行指令起飞¡£

                    ¡¡¡¡BAC-111型飞机被誉为飞机中的吉普车£¬这种机型的飞机保养容易而且很坚固耐用£¬飞行的安全记录表良好¡£飞机起飞程序由副驾驶艾奇森负责£¬他将客机爬升至设定高度£¬才转由机长兰开斯特接手操作¡£飞机爬升两分钟后£¬飞行员切换到自动驾驶模式£¬两名飞行员都松开了肩部安全带£¬兰开斯特甚?#20102;?#24320;了腰部的安全带£¬这为以后的灾难留下了安全隐患¡£飞机经过13分钟的爬升£¬来到1.73万英尺的高度¡£

                    ¡¡¡¡一瞬间飞机境况急转直下£¬驾驶舱左前风挡玻璃突然挣脱窗框飞离机体£¬在经历了爆炸性减压后£¬舱内空气承受不了水蒸气£¬释放在驾驶舱?#34892;?#25104;雾状£¬旋即舱内弥散着一阵白雾£¬一旦水雾消散£¬在同样的高?#35748;?#20154;就会进入缺氧状态¡£刚开始人的反应速度会减缓£¬形态也出?#30452;?#21270;£¬就好像刚喝酒的样子£¬行为能力?#19981;?#36234;来越差£¬思考速度和反应速度也越来越迟缓£¬最后开始无法集中注意力£¬陷入昏迷状态£¬再?#20013;?#32570;氧就会导致死亡¡£

                    ¡¡¡¡图2£º5390号航班同型号的英国航空客机

                    ¡¡¡¡飞机颤动着向下俯冲飞行£¬副驾驶艾奇森要在时速350海里的强风下控制好飞机£¬倒霉的机长被压力差吹到了窗外¡£强风将兰开斯特紧贴在驾驶舱外£¬他的双腿卡住了驾驶杆并向前推£¬这一带动作切断了飞机的自动驾驶模式£¬并让飞机开始向下俯冲¡£现在只有艾奇森才能处理好这一切£¬此时的飞机在时速400海里¡£空服员奈乔格登看到机长被吸出机外£¬他急忙跳过去勾住机长的脚£¬在机长完全飞出机舱之前抓住他¡£

                    ¡¡¡¡兰开斯特不仅要承受强风还有飞机外摄氏零下17度的严寒¡£艾奇森通过无线电试图发出¡°Mayday¡±紧急情况的?#26029;¢£?#33322;管?#34892;?#34429;然能听到他的呼救£¬但在强风中他们根本听不到什么?#34892;?#30340;信息¡£机长的双脚还抵着驾驶杆£¬他们驾驶着飞机摇摇晃晃穿越着数条全球最繁忙的国际航线£¬这大大增加了?#19981;?#30340;风险£¡艾奇森也是第一次和这个机组共同执行任务£¬无形当中增加了难?#35748;?#25968;¡£

                    ¡¡¡¡经过一段时间的操作£¬他终于控制住了油门操纵杆£¬空服员约翰也赶过来和奈乔格登合力将机长的双脚拉开油门操纵杆£¬但艾奇森并未减慢速度£¬反而继续?#38470;?#39134;机的高度¡£他很快就驾驶飞机降低到不需要氧气辅助的高度£¬在高海拔的区域呆太久会有缺氧的风险£¬而且这架上了年头飞机的氧气辅助装置也不够全部旅客使用¡£空速表迅速亮起了红灯£¬客舱内的另外两名空服员正在协助旅客做必要时的逃生准备£¬现在飞机随时可能紧急迫降¡£

                    ¡¡¡¡副驾驶艾奇森在?#24615;?#30340;环境中向地面报告紧急情况£¬他们在2分半钟之内俯冲到了1万1千英尺£¬但拉平飞机后减速到时速288海里£¬机长的身体也从机头的位置滑落到了机身侧面¡£空服员赛门从客舱后面终于走到了驾驶舱内£¬他先将脚固定在椅?#25104;?#26367;换下已经受伤的奈乔格登£¬随后抓住机长的脚?#20303;?/p>

                    ¡¡¡¡赛门和艾奇森面临一个困难的选择£¬如何处理没有生命迹象的机长¡£艾奇森要求赛门和约翰抓紧机长£¬一旦在这个位置?#36276;?#26426;长£¬兰开斯特会飞到机翼上缘附近£¬可能会损毁边缘的机翼£¬即使飞越机翼£¬?#19981;?#21367;入发动机造成发动机空中停车£¬机毁人亡¡£

                    ¡¡¡¡艾奇森操控飞机?#38470;?#21040;1万1千英尺£¬没有机长在?#24908;?#36741;助操作£¬紧急降落程序手册也被风吹走£¬他完全是依靠记忆和以往的操作经验控制飞机上的仪器系?#22330;?#22312;与地面失联7分钟后£¬他第一次听到航管?#34892;?#30340;回话£¬通过和地面的联系他希望降落在自己熟悉的盖特威机场¡£不过航管?#34892;?#36824;是建议他降落在较近的南安普顿机场£¬艾奇森和南盘普顿航管?#34892;?#21462;得联?#25377;?#36890;报了英航5390的基本情况£¬要求航管人员引导紧急降落¡£航管员朗多立刻联络机场的紧急救援单位£¬机场的消防和医疗救援团队立刻运作起来¡£

                    ¡¡¡¡艾奇森通过交流得知南安普顿机场的基本数据£¬他担心飞机超过了降落重量的上限¡£飞机在起飞的时候已经加满燃料准备飞往西班牙¡£如果跑道长度不够的话£¬会带来更多的麻?#22330;?#19968;般情况下£¬所有航空公司在培训飞行员时£¬都是两名飞行员同时受?#25285;?#19968;个负责操控飞机£¬一个负责排除紧急状况£¬不过这一次只能依靠艾奇森一个人£¬艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可£¬航管员朗多也在尽自己最大努力引导艾奇森进行紧急迫降¡£最终艾奇森力挽狂?#25509;?#26082;倒£¬驾驶着飞机安全着陆£¬停下飞机的他喜极而泣£¬?#37027;?#20037;久不能平复¡£

                    ¡¡¡¡图3£º正在治疗的机长


                    ¡¡¡¡当地时间上午8点55分£¬英国航空5390号航班平安降落在南安普顿机场02跑道上£¬紧急救援车辆旋即围在飞机?#21592;”]¬³丝?#31435;即?#38450;ë£?#26426;长兰开斯特被送往当地医院¡£机长兰开斯特在求生时承受了巨大痛苦£¬首先身体被吹出机外时承受了巨大冲击力以及1万7千英尺环境下的严寒和缺氧状态¡£我们知道每上升1千米£¬?#38706;?#23601;会?#38470;?摄氏度£¬零下17度的环境加上强风£¬迫使他的体温迅速流失¡£

                    ¡¡¡¡?#20197;?#30340;是兰开斯特送医及时£¬南安普敦综合医院诊断后发现他的身体多处受伤¡£包括?#25104;Ë¡?#21106;伤£¬?#30333;不?#24341;致身体多处骨折£¬除此之外并无大碍¡£当时搂着兰开斯特的空服员奈乔格登则有脸部和左眼?#25104;思°Ê直?#33073;臼¡£机上其他人没有受伤¡£兰开斯特经过五个月的时间治疗康复了身体£¬他甚至还返回了飞行岗位¡£毫无疑问£¬英航5390号航班创造了两个奇迹¡£

                    ¡¡¡¡事故的调查刚刚开始£¬就在危机发生的同时£¬意外事件调查小组就立刻赶赴南安普顿了解情况¡£在机场£¬调查人员围绕飞机开始搜寻相关事故线索¡£他们初步观察显示飞机的窗框并没有变形£¬因此排除了飞机在结构缺陷的可能性£¬而且也没有玻璃碎片£¬排除了高空鸟击事件¡£调查小组的资深成员科林爬上了驾驶舱玻璃£¬仔细观察了事故现场£¬他只是发现了窗框附近有血迹和几处不太明显的?#24049;àP?#26426;身的刮痕也显?#22659;?#26159;玻璃刮过后的痕迹¡£

                    ¡¡¡¡科林开始翻阅飞机的维修记录£¬得知这架BAC-111型客机在前一天进行过维修并更换了新的风挡玻璃¡£他马上?#20960;拔?#20110;伯明翰的英国航空维修?#34892;模?#24182;约访了更换新风挡玻璃的维修?#38469;¦¡?#31185;林很快就发现了问题所在£¬?#34892;?#39134;机是从内部安装风挡玻璃£¬用舱内压力来加以固定£¬但是BAC-111型客机则是从外部固定上去£¬如果螺丝钉有瑕疵£¬机内压力就会冲破风挡玻璃¡£相对于从飞机内固定而言£¬这会使螺栓承受更大的力量£¬如果从机身内安装£¬大部分压力将作用于窗框而非螺栓¡£科林对维修?#38469;?#35828;是风挡玻璃螺丝的问题£¬维修?#38469;?#34920;示非常震惊£¬他说换下来的旧螺丝已经扔进了垃圾桶£¬并更换了全新的螺丝¡£

                    ¡¡¡¡科林?#31859;?#20102;这些换下来的旧螺丝带回去进行研究£¬?#21592;?#32500;修手册和维修?#38469;?#30340;说法£¬科林着手研究事故的第一步程序¡£这架英航BAC-111型飞机在前一晚更换的风挡玻璃以及后续发生的连锁反应¡£科林发现与螺丝钉的固定程序大约有十三项异常之处£¬而且只要发现一处并加以改正就可?#21592;?#20813;类似的事故发生¡£

                    ¡¡¡¡我?#21069;?#30446;光转到6月8日£¬早上4点左右£¬?#38469;?#22312;维修站值夜班£¬维修厂里停满了待修的飞机£¬这架BAC-111型客机被挤到了维修厂边缘£¬他先拆除飞机上的旧风挡玻璃£¬环境很暗£¬维修?#38469;?#24456;难看清风挡玻璃的情况¡£他趴在飞机的边缘£¬很费力的控制螺丝刀¡£凭借以往的经验£¬他用来固定风挡玻璃的螺丝钉长度并不达标£¬但还是勉强能?#36824;?#23450;?#31859;¡£?#32780;且连续四年时间都没有发生过意外¡£不过出于责任心的考量£¬他还是选择用新的螺丝钉替换了旧的¡£

                    ¡¡¡¡维修?#38469;?#24182;没有参考零件目录所推荐的标准尺寸£¬而是直接去仓库里寻找新的螺丝¡£他在挑选螺丝的时候并没有拿精确的计量尺子£¬而是凭借肉眼进行选择¡£他眼力很好£¬在备件箱里?#19994;?#21644;旧螺丝¡°一模一样¡±的螺丝£¬并向管理员索要了90根7D标准的螺丝钉¡£

                    ¡¡¡¡而仓库管理员马上就说£ºBAC-111的风挡玻璃用的是8D标号的螺丝£¬而且现在仓库里也没有7D型号的螺丝¡£但是?#38469;?#24182;没有理会这一建议£¬而是坚持要7D标号的螺丝钉£¬他随即开车来到机场的另一个备件库¡£

                    ¡¡¡¡时间大约在早晨5点一刻£¬在备件库的一个漆黑角落里他继续寻?#26131;约?#24819;要的螺丝¡£在昏暗的环境中他挑选了比旧螺丝的直径小了0.66毫米的备用螺丝£¬并赶回维修机库£¬继续完成作业¡£由于安装的角度有所偏离£¬他看不出新螺丝钉是否完全契合£¬并随手把旧螺丝抛在了垃圾桶里¡£到了6点钟£¬维修?#38469;?#23436;成了值班作业打卡下班£¬并签字放行£¬现在这架BAC-111要交给兰开斯特机长和他的机组成员£¬而灾难则刚刚开始¡£

                    ¡¡¡¡图4£º涉事客机经过修复后仍继续服役

                    ¡¡¡¡次日早晨£¬英航5390号航班飞行在1.73万英尺的高空£¬客机的密封机壳和稀薄的大气层之间存在着很大的压差¡£在这种强大的压差下£¬有瑕疵的机体根本经不起考验¡£

                    ¡¡¡¡对于调查员科林而言£¬查明当晚的情况仅仅是第一步£¬他要继续深入了解这个连锁效应背后的原因£¬究竟是单一个案£¬还是更?#29616;?#20107;故的开端¡£一般情况下£¬航空事故的调查分为两个部分£¬第一部分是调查事情?#26087;?#30340;原因£¬通常这个步骤很容易的到答案¡£第二部分则是发生事故的原因¡£

                    ¡¡¡¡为了达到更好的效果£¬科林决定采用创新的调查方法£¬他把维修?#38469;?#35831;到环境优雅的咖啡馆£¬并邀请了一位行为心理学家辅助调查¡£以往曾经找来心理学家分析飞行员在压力下所犯的错误£¬这就是所谓的¡°人的因素?#34180;?#35843;查小组也公布了?#29615;?#21069;所未有的意外调查报告£¬在心理学家的帮助下£¬科?#25191;?#26032;的应用¡°人为因素¡±解释了这样意外事故发生的原因¡£他发现维修?#38469;?#30340;日常工作压力很大£¬导致原本?#38469;?#23092;熟的工程师可能?#36214;?#33268;命的错误£¬却依然自信的认为自己做的很正确¡£

                    ¡¡¡¡¡°经验主义¡±害死人£¬应用心理学的方法能更进一?#38477;?#39044;防航空意外的发生£¬有了这样?#29615;?#35843;查报告也许就会在未来避免类似事故的发生¡£事后£¬副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中服务价?#21040;保?#21644;英国民航最高?#34180;ª¡?#21271;极星?#20445;?#32780;英航5390航班组成员团?#26377;?#20316;奋力救急的壮举也广受赞誉¡£空难改变航空史£¬有了规范的操作程序£¬机长们再也不用担心驾驶舱的窗户会不翼而飞¡££¨乔善勋/文£©

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