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                    0.66毫米误差的螺丝和不翼而飞的风挡玻璃

                     2018-05-15 来源:民航资源网 作者:乔善勋  [投稿排行榜]
                    2018-05-15 11:46:36

                    我来说两句(0) 分享

                        满载?#19997;?#30340;飞机在高空失控,飞行员则趴伏在脱落了玻璃的驾驶舱外,驾驶舱内还有三名惊慌失措的空服人员抱着他的双腿。?#24908;?#30340;副驾驶则要想办法尽快降落在最近的机场,89名?#19997;?#21644;机组人员命悬一线。这样令人惊悚的画面就出现在1990年英国航空5390号航班上,为什么会发生如此诡异的事件。后续的调查不仅显露出机务人员的维修失误,还为以后预防意外开拓了新的方法。

                        英国航空5390号航班是从英国伯明翰国际机场(Birmingham Airport)飞往西班牙马拉加机场(Málaga Airport)的定期航线。1990年6月10日,该航班由英国宇航公司(British Aerospace)生产的BAC-111型客机(注册编号:G-BJRT)执飞。航班机长为42岁的蒂姆·兰开斯特(Tim Lancaster),他拥有21年商业飞机驾驶经验11,050小时飞行经验。副驾驶为39岁的艾奇森(Alastair Atchison),他拥有7500小时飞行经验。

                        副驾驶艾奇森在临起飞前围绕飞机巡视了一圈,检查机身外侧有无异常,这是他第一次加入该航线班组执行飞行任务,他早上刚从曼切斯特赶来。机长兰开斯特在驾驶舱内翻阅飞机的维修手册,他通过维修记录他得知飞机在临飞行的前一天进行过维修。飞机刚刚更换前风挡玻璃并无大碍。当地天气晴好,飞行员通过和塔台的通?#26263;?#21040;放行指令起飞。

                        BAC-111型飞机被誉为飞机中的吉普车,这种机型的飞机保养容易而且很坚固耐用,飞行的安全记录表良好。飞机起飞程序由副驾驶艾奇森负责,他将客机爬升至设定高度,才转由机长兰开斯特接手操作。飞机爬升两分钟后,飞行员切换到自动驾驶模式,两名飞行员都松开了肩部安全带,兰开斯特甚?#20102;?#24320;了腰部的安全带,这为以后的灾难留下了安全隐患。飞机经过13分钟的爬升,来到1.73万英尺的高度。

                        一瞬间飞机境况急转直下,驾驶舱左前风挡玻璃突然挣脱窗框飞离机体,在经历了爆炸性减压后,舱内空气承受不了水蒸气,释放在驾驶舱?#34892;?#25104;雾状,旋即舱内弥散着一阵白雾,一旦水雾消散,在同样的高?#35748;?#20154;就会进入缺氧状态。刚开始人的反应速度会减缓,形态也出?#30452;?#21270;,就好像刚喝酒的样子,行为能力?#19981;?#36234;来越差,思考速度和反应速度也越来越迟缓,最后开始无法集中注意力,陷入昏迷状态,再?#20013;?#32570;氧就会导致死亡。

                        图2:5390号航班同型号的英国航空客机

                        飞机颤动着向下俯冲飞行,副驾驶艾奇森要在时速350海里的强风下控制好飞机,倒霉的机长被压力差吹到了窗外。强风将兰开斯特紧贴在驾驶舱外,他的双腿卡住了驾驶杆并向前推,这一带动作切断了飞机的自动驾驶模式,并让飞机开始向下俯冲。现在只有艾奇森才能处理好这一切,此时的飞机在时速400海里。空服员奈乔格登看到机长被吸出机外,他急忙跳过去勾住机长的脚,在机长完全飞出机舱之前抓住他。

                        兰开斯特不仅要承受强风还有飞机外摄氏零下17度的严寒。艾奇森通过无线电试图发出“Mayday”紧急情况的?#26029;ⅲ?#33322;管?#34892;?#34429;然能听到他的呼救,但在强风中他们根本听不到什么?#34892;?#30340;信息。机长的双脚还抵着驾驶杆,他们驾驶着飞机摇摇晃晃穿越着数条全球最繁忙的国际航线,这大大增加了?#19981;?#30340;风险!艾奇森也是第一次和这个机组共同执行任务,无形当中增加了难?#35748;?#25968;。

                        经过一段时间的操作,他终于控制住了油门操纵杆,空服员约翰也赶过来和奈乔格登合力将机长的双脚拉开油门操纵杆,但艾奇森并未减慢速度,反而继续?#38470;?#39134;机的高度。他很快就驾驶飞机降低到不需要氧气辅助的高度,在高海拔的区域呆太久会有缺氧的风险,而且这架上了年头飞机的氧气辅助装置也不够全部旅客使用。空速表迅速亮起了红灯,客舱内的另外两名空服员正在协助旅客做必要时的逃生准备,现在飞机随时可能紧急迫降。

                        副驾驶艾奇森在?#24615;?#30340;环境中向地面报告紧急情况,他们在2分半钟之内俯冲到了1万1千英尺,但拉平飞机后减速到时速288海里,机长的身体也从机头的位置滑落到了机身侧面。空服员赛门从客舱后面终于走到了驾驶舱内,他先将脚固定在椅?#25104;?#26367;换下已经受伤的奈乔格登,随后抓住机长的脚?#20303;?/p>

                        赛门和艾奇森面临一个困难的选择,如何处理没有生命迹象的机长。艾奇森要求赛门和约翰抓紧机长,一旦在这个位置?#36276;?#26426;长,兰开斯特会飞到机翼上缘附近,可能会损毁边缘的机翼,即使飞越机翼,?#19981;?#21367;入发动机造成发动机空中停车,机毁人亡。

                        艾奇森操控飞机?#38470;?#21040;1万1千英尺,没有机长在?#24908;?#36741;助操作,紧急降落程序手册也被风吹走,他完全是依靠记忆和以往的操作经验控制飞机上的仪器系?#22330;?#22312;与地面失联7分钟后,他第一次听到航管?#34892;?#30340;回话,通过和地面的联系他希望降落在自己熟悉的盖特威机场。不过航管?#34892;?#36824;是建议他降落在较近的南安普顿机场,艾奇森和南盘普顿航管?#34892;?#21462;得联?#25377;?#36890;报了英航5390的基本情况,要求航管人员引导紧急降落。航管员朗多立刻联络机场的紧急救援单位,机场的消防和医疗救援团队立刻运作起来。

                        艾奇森通过交流得知南安普顿机场的基本数据,他担心飞机超过了降落重量的上限。飞机在起飞的时候已经加满燃料准备飞往西班牙。如果跑道长度不够的话,会带来更多的麻?#22330;?#19968;般情况下,所有航空公司在培训飞行员时,都是两名飞行员同时受?#25285;?#19968;个负责操控飞机,一个负责排除紧急状况,不过这一次只能依靠艾奇森一个人,艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可,航管员朗多也在尽自己最大努力引导艾奇森进行紧急迫降。最终艾奇森力挽狂?#25509;?#26082;倒,驾驶着飞机安全着陆,停下飞机的他喜极而泣,?#37027;?#20037;久不能平复。

                        图3:正在治疗的机长


                        当地时间上午8点55分,英国航空5390号航班平安降落在南安普顿机场02跑道上,紧急救援车辆旋即围在飞机?#21592;擼丝?#31435;即?#38450;耄?#26426;长兰开斯特被送往当地医院。机长兰开斯特在求生时承受了巨大痛苦,首先身体被吹出机外时承受了巨大冲击力以及1万7千英尺环境下的严寒和缺氧状态。我们知道每上升1千米,?#38706;?#23601;会?#38470;?摄氏度,零下17度的环境加上强风,迫使他的体温迅速流失。

                        ?#20197;?#30340;是兰开斯特送医及时,南安普敦综合医院诊断后发现他的身体多处受伤。包括?#25104;恕?#21106;伤,?#30333;不?#24341;致身体多处骨折,除此之外并无大碍。当时搂着兰开斯特的空服员奈乔格登则有脸部和左眼?#25104;思笆直?#33073;臼。机上其他人没有受伤。兰开斯特经过五个月的时间治疗康复了身体,他甚至还返回了飞行岗位。毫无疑问,英航5390号航班创造了两个奇迹。

                        事故的调查刚刚开始,就在危机发生的同时,意外事件调查小组就立刻赶赴南安普顿了解情况。在机场,调查人员围绕飞机开始搜寻相关事故线索。他们初步观察显示飞机的窗框并没有变形,因此排除了飞机在结构缺陷的可能性,而且也没有玻璃碎片,排除了高空鸟击事件。调查小组的资深成员科林爬上了驾驶舱玻璃,仔细观察了事故现场,他只是发现了窗框附近有血迹和几处不太明显的?#24049;郟?#26426;身的刮痕也显?#22659;?#26159;玻璃刮过后的痕迹。

                        科林开始翻阅飞机的维修记录,得知这架BAC-111型客机在前一天进行过维修并更换了新的风挡玻璃。他马上?#20960;拔?#20110;伯明翰的英国航空维修?#34892;模?#24182;约访了更换新风挡玻璃的维修?#38469;Α?#31185;林很快就发现了问题所在,?#34892;?#39134;机是从内部安装风挡玻璃,用舱内压力来加以固定,但是BAC-111型客机则是从外部固定上去,如果螺丝钉有瑕疵,机内压力就会冲破风挡玻璃。相对于从飞机内固定而言,这会使螺栓承受更大的力量,如果从机身内安装,大部分压力将作用于窗框而非螺栓。科林对维修?#38469;?#35828;是风挡玻璃螺丝的问题,维修?#38469;?#34920;示非常震惊,他说换下来的旧螺丝已经扔进了垃圾桶,并更换了全新的螺丝。

                        科林?#31859;?#20102;这些换下来的旧螺丝带回去进行研究,?#21592;?#32500;修手册和维修?#38469;?#30340;说法,科林着手研究事故的第一步程序。这架英航BAC-111型飞机在前一晚更换的风挡玻璃以及后续发生的连锁反应。科林发现与螺丝钉的固定程序大约有十三项异常之处,而且只要发现一处并加以改正就可?#21592;?#20813;类似的事故发生。

                        我?#21069;?#30446;光转到6月8日,早上4点左右,?#38469;?#22312;维修站值夜班,维修厂里停满了待修的飞机,这架BAC-111型客机被挤到了维修厂边缘,他先拆除飞机上的旧风挡玻璃,环境很暗,维修?#38469;?#24456;难看清风挡玻璃的情况。他趴在飞机的边缘,很费力的控制螺丝刀。凭借以往的经验,他用来固定风挡玻璃的螺丝钉长度并不达标,但还是勉强能?#36824;?#23450;?#31859;。?#32780;且连续四年时间都没有发生过意外。不过出于责任心的考量,他还是选择用新的螺丝钉替换了旧的。

                        维修?#38469;?#24182;没有参考零件目录所推荐的标准尺寸,而是直接去仓库里寻找新的螺丝。他在挑选螺丝的时候并没有拿精确的计量尺子,而是凭借肉眼进行选择。他眼力很好,在备件箱里?#19994;?#21644;旧螺丝“一模一样”的螺丝,并向管理员索要了90根7D标准的螺丝钉。

                        而仓库管理员马上就说:BAC-111的风挡玻璃用的是8D标号的螺丝,而且现在仓库里也没有7D型号的螺丝。但是?#38469;?#24182;没有理会这一建议,而是坚持要7D标号的螺丝钉,他随即开车来到机场的另一个备件库。

                        时间大约在早晨5点一刻,在备件库的一个漆黑角落里他继续寻?#26131;约?#24819;要的螺丝。在昏暗的环境中他挑选了比旧螺丝的直径小了0.66毫米的备用螺丝,并赶回维修机库,继续完成作业。由于安装的角度有所偏离,他看不出新螺丝钉是否完全契合,并随手把旧螺丝抛在了垃圾桶里。到了6点钟,维修?#38469;?#23436;成了值班作业打卡下班,并签字放行,现在这架BAC-111要交给兰开斯特机长和他的机组成员,而灾难则刚刚开始。

                        图4:涉事客机经过修复后仍继续服役

                        次日早晨,英航5390号航班飞行在1.73万英尺的高空,客机的密封机壳和稀薄的大气层之间存在着很大的压差。在这种强大的压差下,有瑕疵的机体根本经不起考验。

                        对于调查员科林而言,查明当晚的情况仅仅是第一步,他要继续深入了解这个连锁效应背后的原因,究竟是单一个案,还是更?#29616;?#20107;故的开端。一般情况下,航空事故的调查分为两个部分,第一部分是调查事情?#26087;?#30340;原因,通常这个步骤很容易的到答案。第二部分则是发生事故的原因。

                        为了达到更好的效果,科林决定采用创新的调查方法,他把维修?#38469;?#35831;到环境优雅的咖啡馆,并邀请了一位行为心理学家辅助调查。以往曾经找来心理学家分析飞行员在压力下所犯的错误,这就是所谓的“人的因素?#34180;?#35843;查小组也公布了?#29615;?#21069;所未有的意外调查报告,在心理学家的帮助下,科?#25191;?#26032;的应用“人为因素”解释了这样意外事故发生的原因。他发现维修?#38469;?#30340;日常工作压力很大,导致原本?#38469;?#23092;熟的工程师可能?#36214;?#33268;命的错误,却依然自信的认为自己做的很正确。

                        “经验主义”害死人,应用心理学的方法能更进一?#38477;?#39044;防航空意外的发生,有了这样?#29615;?#35843;查报告也许就会在未来避免类似事故的发生。事后,副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中服务价?#21040;保?#21644;英国民航最高?#34180;?#21271;极星?#20445;?#32780;英航5390航班组成员团?#26377;?#20316;奋力救急的壮举也广受赞誉。空难改变航空史,有了规范的操作程序,机长们再也不用担心驾驶舱的窗户会不翼而飞。(乔善勋/文)

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