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                    從阿羅哈航空243號航班事故看機組資源管理

                    來源:民航資源網 作者:姚永強 2015-05-04 11:19:25 我來說兩句(0)

                    專業分類飛行 文章編號】2-2015-0157

                      

                      列夫·托爾斯泰說過,幸福的家庭都是相似的,而不幸的家庭各有各的不幸。這句話同樣可以用來描述航空不安全事件。造成空難的原因千差萬別,而能從復雜艱難的困境中擺脫出來,帶著旅客生還的機組都有許多共同點,其中之一就是優秀的機組資源管理(CRM)。他們在極其危險的處境中,發揮機組人員的主觀能動性,收到了“1+1大于2”的效果。今天,就讓我們來重溫一下美國阿羅哈航空243號航班事故,看看機組是如何進行機組資源管理,并創造奇跡的。

                    飛機快速釋壓“開天窗”

                      很多熟悉飛行的朋友都知道阿羅哈航空243號航班事故。當時,飛機在遭遇機體破損、蒙皮撕裂飛脫、高空快速釋壓、一個發動機失效、一個起落架沒有放下(后來塔臺證實起落架安全放下)等復合嚴重故障后,兩名飛行員(副駕駛是一名女性飛行員)的處置鎮定得當,并將飛機安全降落。由于飛機在不可思議的狀態下飛行而且成功著陸,極富戲劇性,這起事故后來還被拍攝成電影《九霄驚魂》。直到今天,筆者看到當時的事故調查報告,看到機組優秀的處置過程,還猶如看一次“高水平的機組資源管理”表演,不禁為這些飛行前輩點“贊”。

                      1988年4月28日13時25分,阿羅哈航空公司機長羅伯特·舜施泰莫和副駕駛馬德林·湯普健斯駕駛243號航班(由波音737-200飛機執飛)從希洛國際機場起飛,前往檀香山。飛機上載有89名旅客和5名機組人員,飛機在起飛和爬升時并沒有出現任何異常情況。13時48分,飛機爬升到巡航高度24000英尺(7300米)時,飛機駕駛艙傳來一陣呼呼的聲音,緊接著就聽到一聲巨響。副駕駛感覺頭向后被人扯了一下,等她再回頭,發現駕駛艙的紙質文件亂飛;機長也扭頭,發現駕駛艙的門沒了,而飛機頭等艙的頂棚出現了一個大洞,可以看見藍天。

                      原來,由于金屬疲勞和飛機老化,在機身嚴重銹蝕的情況下,固定飛機蒙皮的鉚釘不能承受應力,在斷裂撕裂后帶走了從駕駛艙后方一直到機翼附近的一大塊機艙天花板。一名機艙乘務員直接被氣流扯進機體的破洞,然后被甩出機艙外。

                      當班的乘務組表現出了非常優秀的職業水平。飛機快速釋壓時,一名乘務員正好站在第15排和第16排中間,并被猛烈地拋向了機艙地板。她一邊自己戴好氧氣面罩,一邊協助旁邊的旅客戴好氧氣面罩。等飛機在安全高度能自助呼吸后,她又爬起來,并走到機艙前排的位置,協助安撫受驚的旅客。另一名乘務員當時站在機艙前排的位置,遭脫落的殘骸擊中而受傷,并同樣被拋到地板上。在其他旅客的幫助下,她保住了性命。

                      飛機在當地時間13時58分安全降落在卡富魯伊機場02跑道上。奇跡的是,只有那名被甩出的乘務員死亡,旅客全部生還。

                    在13分鐘內力挽狂瀾

                      爆裂性的快速釋壓發生在13時45分43秒,飛機落地時間為13時58分45秒。在這煎熬的13分鐘內,阿羅哈航空243號航班的兩名飛行員力挽狂瀾,創造了奇跡。那么,他們在這段時間內都做了什么?

                      機長羅伯特·舜施泰莫的總飛行時間為8500小時,其中6700小時是在波音737飛機上積累的。37歲的女性副駕駛湯普健斯的總飛行時間為8000小時,其中3500小時是在波音737飛機上積累的。他們兩人在阿羅哈航空都服務了將近10年,非常熟悉自己所飛的航線和機型,對夏威夷的天空、地形、機場都非常熟悉。當時的天氣很好,而且有好運氣的眷顧。最關鍵的是,他們兩人都表現出了非常高的機組資源管理水平。他們開始的行動稍微有點亂,但不久便恢復了平靜,有條不紊地解決了所有的問題。

                      機長發現機體破裂快速釋壓后,和副駕駛湯普健斯毫不遲疑地先戴上了氧氣面罩,并要求副駕駛立即聯絡毛伊島機場,請求緊急降落。

                      機長接替了飛機操作,但飛機開始變得反復左右側滾,不能受到有效控制。機長知道,最重要的是盡快下降到10000英尺的安全高度,這樣旅客才可以不用佩戴氧氣面罩安全呼吸。機長迅速下降高度,使用減速板,保持空速280節~290節,下降率一下增至每分鐘4100英尺。

                      副駕駛開始MAYDAY報告。由于飛機破裂,風噪很大,機組根本聽不清對方在說什么,無法進行對話,只能用手勢來交流意見。副駕駛按照程序,將應答機代碼調至7700(表示遇到緊急情況)。其實,檀香山的管制員根本無法在如此大的噪音下聽清楚機組說了什么,但他根據7700的應答機知道飛機快速釋壓并緊急下降了。

                      根據駕駛艙記錄器記錄的機組語音和打開開關的動作聲音,我們得知了機組在這13分鐘內的對話和實施的措施。在這13分鐘內,他們干凈利索地完成了一系列動作:從快速釋壓下降到安全高度,并聯系塔臺通報緊急情況請求支援;在空中啟動發動機,但沒有成功,在判斷前起落架沒有放下后,用襟翼5做最好的機動兩輪落地;查看了襟翼5的機動速度,并要求緊急支援。

                      雖然事后發現還有個別地方做得不夠完美,但機組在這種緊急情況下,能在最快時間內安全落地,體現出的是其沉著、冷靜、優秀的心理素質,豐富的飛行經驗和高超的飛行技能。更重要的是,機組兩人的配合幾乎天衣無縫。不得不說,優秀的機組資源管理起到了關鍵作用。

                    機組資源管理的學問

                      那么,阿羅哈航空243號航班的機組是如何進行機組資源管理的呢?

                      飛機發生故障后,機組判斷出這是一個非常緊急的故障,可能已經造成人員傷亡,飛機也有隨時解體的危險。所以,他們選擇了最快速度落地,從巡航到落地只用了13分鐘。機組對于某些非重要的程序只是進行了證實,而不是按照訓練要求完成所有的檢查單再落地。他們進行了很好的分工,機長完全操縱飛機,而通信、再次啟動發動機這類的事情完全交由副駕駛來處理,但機長并未忘記交叉檢查和提醒。副駕駛的表現也非常突出,她在沒有準備的快速釋壓過程中,所有該做的程序都沒有遺漏,并且為機長提供了非常好的技術支援。她在發現可能要用部分起落架落地時,給機長提出了非常好的建議,并在極短的時間內計算出飛機最后的進近速度。整個機組有良好的情景意識。在駕駛艙,機組通話是用手勢和標準用語完成的,簡潔合理,配合默契,而且用了3次機會向管制員通報情況并尋求支援。當然,管制員也很好地幫助機組完成了這次降落。

                      在這次事故中,整個機組表現出了很好的CRM能力。兩名飛行員在駕駛艙溝通順暢,團隊決策明確,分工合理,情景意識清晰,并運用了所有可用的資源。可以看出,他們訓練有素,操作飛機的能力很強,技術能力突出,對突發事件的心理狀態控制能力、團隊決策和工作能力都很強。他們沒有丟失“飛機的操縱”,在任何情況下都先以控制飛機狀態為主,而沒有讓飛機牽著鼻子走。

                      在飛行中如何坦誠交流、合理分工、協調配合,這是一門學問。從上世紀80年代開始,美國泛美航空公司最先開展了CRM培訓,掀起了一次訓練思想的革命浪潮。整個CRM的主旨就是將機組作為一個整體進行培訓,要求機組發揮集體的力量,從培訓個人變成培訓整個機組。CRM中的“C”就從單純的駕駛艙變成了駕駛艙、客艙的機組資源管理,再到現在整個機隊乃至管制員、運控中心等資源的管理。如何合理利用和管理全部資源,將機組的培訓納入正規的資格審核體系中,已經成為現在民用航空保證飛行安全最重要的一個途徑。

                      阿羅哈航空243號航班事故后,美國眾議院在1988年通過了飛行安全研究法案。該法案提供了更嚴謹的研究來斷定將來空難的可能原因,以避免類似事件重演。此次事故中的兩名飛行員因表現出了職業飛行員所的優秀風范,一直為各國飛行員所津津樂道。(本文發表于《中國民航報》)

                      名詞解釋

                      機組資源管理或駕駛艙資源管理(CRM),是指為達到安全、高效飛行的目的,機組有效地利用所有可用資源(信息、設備和人力資源等),識別、應對威脅,預防、糾正差錯,發現、處置非預期航空器狀態的過程。其核心內容是權威、參與、決斷、尊重,是通過有效提高機組人員的溝通能力、提倡團隊合作精神、合理分派任務、正確作出決策等來體現的。

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